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Historia clínica de un paciente: qué es, qué datos incluye y para qué sirve

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La historia clínica es un elemento importante en el desarrollo de la práctica médica y para el personal de salud y, aunque solo sea para uso en el área, hay detalles que debemos saber.

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Concepto de historia clínica

Vamos a empezar desglosando la palabra “historia”, la palabra historia viene del griego -iotopia, que luego evoluciona al castellano antiguo estoria y luego al latín historia. La palabra “clínica” viene del griego formado por el sufijo –ikos, a partir de –kaivn, que significa acostarse y/o inclinarse.

Tomando en cuenta que la historia es una disciplina que narra los sucesos, acontecimientos y hechos, de acuerdo con determinado principio y/o método y la clínica es la práctica médica de atender a los pacientes en cama; la historia clínica se refiere a los datos que se recogen ante un problema de salud de un individuo, es decir, una forma de registro.

Por otro lado, la historia clínica se define como un documento médico indispensable, legal y administrativo, con herramientas objetivas, legibles y ordenadas, que se utiliza con carácter científico, docente e investigativo. Esta, debe cumplir con determinado esquema o metodología, con un lenguaje simbólico con respecto a la narrativa del individuo y se ubica dentro de un marco teórico para la integración de la información.

La finalidad de la historia clínica después de la interpretación del equipo médico es dejar constancia de los pasos que les llevaron a llegar a esa opinión y así hacer conclusiones válidas, para poder brindarle soluciones o un plan de trabajo a seguir al individuo que padece un problema de salud.

Características de la historia clínica

La historia clínica, en la medida del tiempo y la evolución de la práctica médica, ha sido un elemento insustituible, ya que tiene características importantes que destacan de otros elementos. Entre ellos están:

  • Es privada, (confidencial)
  • Es obligatoria, ya que es un elemento indispensable
  • Pertenece al paciente
  • Contiene información clara, completa y discutida por el paciente
  • Contiene la aplicación del método clínico
  • Contiene la evolución de la enfermedad

Hay que destacar que una de las características de la historia clínica es que depende mucho de la experiencia del personal que la realiza, por lo tanto, hay que tomar en cuenta que presionar a la hora de redactar una historia clínica puede conllevar a errores de índole trascendental tanto para el ejercicio de la práctica médica, como por el individuo que espera una atención oportuna, clara  y de calidad. El binomio médico-paciente se refuerza ante la realización de la historia clínica.

Partes fundamentales de la historia clínica

Datos de filiación

Son los datos de importancia aportados por el paciente, entre esos está su nombre y apellidos; la edad, que sirve para saber y delimitar, según sus síntomas, la posible causa de la enfermedad, al igual que el sexo; la dirección y zona donde vive, que permite conocer algún factor de riesgo específico o alguna enfermedad que predomine en esa zona; la ocupación, que permite saber y orienta a enfermedades específicas de su trabajo; el estado civil, que también puede orientar sobre algunas enfermedades y el número de registro o número de historia junto a la fecha y la hora de su elaboración.

Motivo de consulta

Se refiere a la razón específica de por qué se hizo la visita médica y se relata textualmente lo que el individuo le cuenta al médico, que, generalmente, es una breve descripción.

Enfermedad actual

Es la descripción del problema de salud que afecta al individuo. Dicha descripción debe ser completa y detallada, donde el médico generalmente usa una metodología específica para la descripción.

Examen funcional

También conocido como la revisión de aparatos y sistemas, se realiza desde la cabeza a los pies y se refiere a la recolección de signos y síntomas ocultos por el individuo o que, tal vez, no es consiente de ellos.

Antecedentes personales

Es donde se detallan las enfermedades previas del individuo. Pueden ser enfermedades relevantes, alguna intervención quirúrgica (cirugía) previa, algún traumatismo de importancia que tal vez haya ameritado alguna hospitalización…

Si el paciente es mujer, es importante obtener datos sobre antecedentes ginecológicos, desde la menstruación, la cantidad, si ha estado embarazada o no, entre otros.

Si el paciente es alérgico a algún medicamento es importante saber esta información, incluyendo si toma algún medicamento en específico.

Hábitos psicobiológicos

Se refiere algunos hábitos cotidianos del individuo, como fumar o beber alcohol o café, entre otros y que pueden ser perjudiciales. Además se pueden detallar los hábitos fisiológicos, como el número de veces que va al baño para evacuar o miccionar. También se anotan otros datos, como si realiza alguna actividad física, si duerme correctamente, etc. Todo esto es orientativo para el personal de salud.

Antecedentes familiares

Aquí se identifica algún factor de riesgo hereditario o genético, que pudiera generar la enfermedad del individuo.

Condiciones socioculturales

En este apartado se anota si el paciente tiene hogar o no, si tiene pareja, su religión (que puede ser determinante para algunos procedimientos del personal médico), las aspiraciones tiene, etc..

Examen físico

Son todas las maniobras que realiza el personal de salud para certificar los signos descritos por el paciente y evaluar su estado de salud y condiciones en las que se encuentra en el momento que acude al hospital o centro de salud.

Estos son datos que se obtienen durante el interrogatorio y el encuentro entre médico y paciente. Esta es una estructura inicial que puede ser modificada según la especialidad a la que se consulta y también depende de la idiosincrasia del centro de salud, por ejemplo, los hábitos psicobiologicos pueden estar descritos como antecedentes no patológicos del paciente y a veces se pueden integrar las condiciones socioculturales junto a los hábitos biopsicobiologicos. Todo esto dependerá de cada institución.

Sea como sea, e independientemente de los detalles burocráticos, la historia clínica es una herramienta establecida a nivel global y de vital importancia tanto para el personal de salud como para el paciente, ya que permite sistematizar y esquematizar la información con el objetivo de ofrecer una correcta atención.

Betsabé Montes es Médico Cirujano licenciada en la Universidad Central de Venezuela, diplomada en Medicina Tropical en la UCV y diplomada en gestión de Salud Ocupacional en la Universidad José Antonio Páez.

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